うわの空の夕焼け歯科講座　

昨日、こんなことがあった。

　患者さん：この前入れた歯がひびく、痛い。先にこの歯の治療が大丈夫かどうか見てほしい。
　私　　　　：　　　・・・。
　患者さん：治療した歯が痛いんだから、責任を取って！
　私　　　　：何度も言ってるように、それは出来ない。
　患者さん：治療してくれないんなら、他の歯医者に掛かる。どうなの？
　私　　　　：好きにしたら！
　患者さんは、憤然と席を立って帰った。

あ～ついにキレてしまった。歳のせいか、最近キレやすい。
あと少しまで来ていたのに・・・若いころは、もっと我慢したんだけどな～

この患者さんは７０歳ぐらいの女性で、ご主人に運転してもらって近くの町から来ていた。
主訴は、右上の４が咬めない、痛いというもの。
他院で右下にブリッジを入れたら高かった。その歯医者に高いと言ったら、ブリッジの方ではなくてこの歯を削られた！
そうしたら、上手く咬めなくなったし、歯ばかりか顔や頭まで痛くなってきた。と言う。

見ると、がばっと削ってあって、削った分空いている。
上の奥歯は左右の４しか無くて、そこが片側咬んでいないわけだから具合が悪いのは当たり前だ。
それで、冠を外して仮歯を入れながら根の治療をして、最後に被せた。
その治療の間中、奥歯が左右1本ずつだけじゃ本当の歯の高さは分からないから、被せた後は入れ歯を入れて全部の歯がある状態にしてから冠の高さを調整しましょうねという話をした。
それは、治療の間ず～と少し高いとか低いとか当たるとか言い続けたからだ。
そして、冠を被せて入れ歯の型を採ろうとしたら、入れ歯じゃなくてこの入れた冠が少し高いと思うから削ってくれという。

僕は、ず～っと説明してきたように左右1本ずつの奥歯では高さが分からないから、入れ歯を入れて全部の歯が揃うとその歯の本当の高さが分かるから、その後調整しましょう。そうでないと、この前の冠のように低くなってやり直しになりますよ。と説明したが聞く耳を持たない。
それを何度か繰り返して、やっと入れ歯の型を採った。
すると、2か月ぐらいしてから、やはり歯が高くて具合が悪いから、削ってと言っててきた。
そして、同じことを言っていると、だんだん言い方がキツクなってきて、終いに責任を取れ、他の町の歯医者に行こうと思っていたが、もう一度来てやった。というように、エスカレートしてきて僕がキレるように挑発してくるのだ。
それで、ついにキレちゃったというわけなのだ。

要するに、絶対に入れ歯を入れたくないのだ。
それは分かるが、それでは治療できない。
とりあえず、何とかなだめて入れ歯を入れたなら、入れ歯を入れたときと外した時を触診で示して入れ歯のありがたさを教えてあげると、患者さんは悔い改めて必ず入れ歯を入れるようになる。
何人もの患者さんで経験しているから、それには自信があった。

その直前、今日咬み合わせを採ったら、この次には入れ歯が入る。やっと、ここまで来た。というときに、強硬に抵抗して挑発が過激になってきたのだ。
それで、つい、キレてしまった。

今日になって、そうか！なるほど。と納得したことがある。
患者さんはよく、どこどこの歯医者で、もうこれ以上出来ないと言われて治療してくれなかった。というようなことを言う。
そんなことを言う歯医者が居るわけないだろうと思って聞き流していたが、結局上にやり取りを書いたように、治療を拒否したと同じことになってしまった。
そのような患者さんは、歯医者に自分の望まない治療を説明されて、そうしないと主訴の症状は治らないと言われた時に、このように挑発したりして、歯医者に治療拒否されたという形を作り出して自分の責任から逃れようとすることがあるのだろう。
日本人は個人主義に成り切れないので、自分でその治療を拒否することができない人は、何とかして歯医者の方に責任がある状況を作り出さないと転医することが出来ないのかもしれない。
無意識のうちにわなを仕掛けて、それに僕がまんまとハマったのかもしれない。
この患者さんは次の歯医者に行って、痛いと言っているのに治してくれなかった。と訴えるだろう。
そして、終いに削り過ぎて➡削られて具合が悪いのにこれ以上出来ないと治療してくれなかった。と、次の歯医者に言うことになる。

もう、かみ合わせを採るだけだったのだ。
あなたのお話しは、ゆっくりよく聞きましょう。でも、今日予定している治療は10分で終わりますから、その後お聞きしましょう。
あの時、なぜ、そう言えなかったのか？
入れ歯を入れなくても、かみ合わせを採った状態は入れ歯が入った状態と体に対する作用はほぼ変わらないから、そこで触診してよく説明したらたぶん体で理解できたはずで、それでこの患者さんの全ての問題が解決したかもしれないのに・・・
短気は損気。あ～あ。


どうも、気が短くなってきた。歳のせいだろう。
この前も、東京の集まりの後ダンディな禅坊主先生と議論になって、キレてパワハラをして帰って来てしまった。
ごめんなさい。

患者さんは、入れ歯が嫌いだ。
ブリッジの一番奥の支台歯がダメになり抜くと、入れ歯かインプラントでなければそこに歯をいれることが出来ない。
それを聞いたときの患者さんは、相当にがっかりする。
目の前が真っ暗になった感じの患者さんも少なくない。
入れ歯は老化とセットにイメージしている。おばあちゃんになっちゃった・・・
また最近では、ブリッジは歯を削られるから抜けた歯は１本でもインプラントにしてほしいという患者さんも多い。
保険のブリッジは歯を削られるうえに奥歯が金属色でなければ入れられないので、それも気に入らない。

さて、前回スウィング干渉を分かりやすく説明したわけだが、歯列に問題があってスウィング干渉があるとき、補綴物の種類によって影響が異なる。
インプラントが一番シビアな障害をもたらす。
ブリッジは、天然歯列と変わらない。
義歯、特に総義歯はスウィング干渉を大幅に緩和するので、咬合高径が適切なら天然歯列よりも体に優しいと思われる。
それは、顎堤粘膜の上に乗っている義歯は、船のように揺れるのでスウィング干渉が緩和されるからだ。

それに比べて、とても調整が難しくて危険なのはインプラントだ。
スウィング干渉というのはマイクロトラウマの蓄積だから、後になって問題が出てくる。
インプラントの場合は、入れたときに触診をして確かめても何年かして問題が出てくることが多い。
スウィング干渉に厳重な注意が必要だし、３年、５年経ってからの触診によるチェックが必ず必要だ。
骨と直接接していてショックアブソーバーが無いから、スウィング干渉のあるインプラント補綴は３年殺しの業を仕掛けられたように後で応えてくる。

ブリッジもインプラントも、普通に入れると、ほぼスウィング干渉で問題が起きるようだ。
それは、その対合歯列がスウィング干渉の元を内包していて、そのせいで抜くことになってブリッジやインプラントになったからなのだ。
だから、入れるときに事前に模型上で配列をチェックして修正する必要があるし、補綴後にはスウィング干渉をよくチェックしなければいけない。


“総入れ歯は健康に良いが　－スウィングキーパー　”でこのように書いた。

＞９２歳で２４本の歯がある８０２０達成の表彰者が背筋がピンと伸びていて、その息子のたぶんその達成が無理な７０歳の方のほうが背中が曲がっていたということを最初に書いてある。（中略）
さらに、歯が１０本未満の人と、２０本近くある人では、１５年後の生存率に倍の開きが有った。という、驚くほどの調査結果を示してくれている。

それで、最近はインプラントを専門にする歯医者が、このようなことを患者さん向けに書いた本を出して、健康のためにインプラントにしようなどと言っているが、まことに恐ろしいことだ。
９２歳で２４本歯が有るお年寄りが背筋がピンと伸びていたのは、歯が有るからそうであるというよりもスウィング干渉がほとんど無い良いかみ合わせだったから姿勢が良く、歯も残ったのだ。
総入れ歯の息子の方が若いのに背中が丸まっていたのは入れ歯の咬合高径が低いのかもしれないし、その前に歯が抜けることになった原因のスウィング干渉やキーパーロスによるダメージもあるでしょう。
おそらく、歯が抜けなかったならば、そのスウィング干渉のダメージのせいで病気になってその表彰式に居なかった可能性さえある。
総入れ歯のおかげで７０まで健康でいたというべきでしょう。
その人が、歯が抜ける先からそのままのかみ合わせでインプラントを入れていたとすれば、間違いなく８０２０の表彰式の付き添いでその場に居ることはなかったはずです。

hazelさん、タイミングのいいコメントをいただきました。ありがとうございます。

歯科医師会では８０２０運動というのをやっていて、８０歳で２０本歯が残ることを目標にしている。
着々と成果が上がって、目標に近づいている。
それで、その一環として大規模な調査をしたところ、統計的に歯の本数と寿命とが正比例していることが分かった。
それで勇気づけられて我々は、より一層多くの歯を残そうと頑張っている。

２０１３年の２月２０日のブログに、当時の歯科医師会会長の大久保先生の「生活の医療」という本について、以下のように書いた。

その本の　思想としての８０２０　という序文の　はじめに　に、９２歳で２４本の歯がある８０２０達成の表彰者が背筋がピンと伸びていて、その息子のたぶんその達成が無理な７０歳の方のほうが背中が曲がっていたということを最初に書いてある。（中略）
さらに、歯が１０本未満の人と、２０本近くある人では、１５年後の生存率に倍の開きが有った。という、驚くほどの調査結果を示してくれている。

しかし、長生きの人の多くは総入れ歯を入れている。
以前アイドルになった金さん銀さんなどは、無歯顎で入れ歯無しだった。
このような矛盾したことをどう考えるべきなのか？

総入れ歯は、特別素晴らしいものなのだと思う。
歯科の先達が創造した、究極の健康維持増進装置ではないか？と思うようになった。
僕のおじいちゃんとHazelさんの親戚のおじいさんの２人の総義歯患者の良姿勢と長寿について、モアイ像の頭位からおいおいに考えていきたい。

あごろべえ先生の研究によって、歯は主に頭を支えるためのものであることが明らかになった。（スウィングキーパー）
しかし同時に、頭が揺れたときに上下の歯の一点がぶつかって、それによって逆に頭の平衡を乱す病因となることも明らかになった。（スウィング干渉）
また、歯列の中で一部の歯が無い状態は、足の指やかかとなどのどこかを失った状態に例えられるような身体障害に近いことが分かった。（スウィングキーパーロス）
そのようにどこかの歯、または全部の歯が抜けると平衡不全になって真っ直ぐ立てなくなるから、重心不良を調節するために体をひねることになり、首や肩がこるようになる。
一部の歯が無い状態の時は主に肩がこり、全部の歯が無くなると必ず首がこる。
金さん銀さんのように、全く歯が無くて入れ歯を入れてないときは、頭を支え切れずに頭が前倒しになり背中が丸まってくる。
これは、ほとんど法則のようなものだ。
正しい高さで総入れ歯を入れると、頭を支えることが出来るのでこのような現象を防ぐことが出来る。
低くてクシャッとした顔の総入れ歯では、それを防ぐことが出来ない。
そして、このようなことは歯医者も知らないから、せっかく入れ歯を作り直しに来ても、かみ合わせの高さを変えるとあごの位置の変化によって失敗しやすいので、そのまま低いまま入れ直したりすることがよくあるようだ。
だから、多くの総義歯患者はかみ合わせが低い状態で暮らしており、いつも首がこって、次第に背中が丸まっていく傾向にあるようだ。
これは、とても残念なことだ。
歯医者の診査の中に、首と肩の触診を入れるべきだ。
そうすれば、歯の欠損が体に与える影響や、総入れ歯の入咬合高径の意味が手に取るように分かる。
歯科大学の欠損補綴の口座で教えるべきだし、歯科医師国家試験の問題にも入れるべきだ。

つまり、歯の本数と寿命に関連があるというのは、主にスウィングキーパーの問題であると思う。
頭をしっかり定めることが出来ないため、健康を害するということなのだ。

解剖学的な正常位としての中心位は、成人においてはおおよその位置は合っているけれども、臨床から逆算した後付けの位置であって、筋肉位によって簡単に騙されることを主張してきた。

なぜそんなに確信を持って言えるのかというと、僕は歯医者になって今年で４０年になる。
若いころは、権威が言ったとおりやってみて上手くいかないときは、自分が未熟だからだろうと考えた。
しかし、４０年の間に、それまでの権威を否定する理論が出るとそれは、その権威を信じた僕の失敗の原因を説明している。
なるほど、と納得してその新しい権威を真似ると、また別の障害が発生して、しばらくして次の権威がその間違いを指摘するということが行われてきた。
そしてあきれることに、かなり的確に間違いを指摘されたはずの権威が、それは見解の相違だという感じで堂々と幅を利かしている。
僕は、だんだんあつかましくなってきた。俺が一生懸命長年やっても上手くいかないことは、誰がやっても一定の同じような失敗を避けられないはずだと思うようになった。

結局、権威を信じる者は必ず裏切られる。
それは、その権威がなぜ権威になったのかを考えると、もちろんその学説に妥当性があるように多くの人が感じたからではあるが、無謬性を装ったそのカリスマ性のある政治的な個性によるところが大であったように思われる。
つまり、上手くいかないものは切り捨てて、それを問われると腕のせいにして逃げてきたのだ。
そのような権威が、教祖として並立しているために、誰も咬合理論を信じられなくなって、例え、キリストのような存在が現れても疑心暗鬼になってしまって、パリサイ人の扇動に乗せられて磔にすることを望むことになる。
自分で考えることをしない群衆は、必ずそのような間違いを犯す。

つい、横道にそれた。顎位に戻ることにする。
中心位という１点の存在を主張する論理は、臨床的な必要性もさることながら、神という中心に対する信仰に由来しているのではないか？
聖書でCPUが作られた人間には、天動説が、やはり捨てられないのだ。ビッグバン理論も、聖書の天地創造そのままだし。
それに、それと並行して宇宙論には、仏教みたいなイメージの仮説がいつも出てくるところを見ても、人間が考えることが出来るのはおそらくその２つのパターンしか無いようだ。
ところで、地球は動いている。地球の正しい位置を１点に定められるだろうか？
同じことは、顎位もそうで、あごは動いている。
だから、正しい１点の位置なんてものは存在しないのだ。
しかし、地球は重力によって太陽を中心に一定の運動をしていて、その軌跡は精密に測定できて、ある時間を限った位置を知ることが出来る。
顎位もそうで、総義歯に関していえば、旧義歯の顎位と生理重力下顎位という重力基準の顎位との間をスウィングしていて、その間の最適な位置に頭位と関連して高径によって定まることになる。
地球が太陽との重力による相互関係で位置を保っているのと同じことで、頭とあごの重力による相互関係で、顎位が定まっている。
重力が働くので、頭やあごの運動も惑星のように楕円軌道を描いている。
このような、もはや疑う余地のない事実となった地動説がスウィング現象だ。
後は、多くの診査法を活用したり、出来るだけ分かりやすく証明する努力を重ねる必要がある。


これで、長々とやって来た、スウィングキーパーDと、咬合採得の考察を終わる。
実は、今度の９月の大会で、この考察を基にして発表するつもりでいる。
不安でいっぱい。
最近の臨床的な考察がメインになるので、期間も症例数も不足している。
３人続けて失敗した後は、夏は暑くて年寄りが来ないので、検証出来ない。
はたして、勘違いが無いだろうか？もう１年はほしいな～
それに、僕は蔵重先生のシステムに出会ってもうこれでいいと思ったので、２０年は義歯の勉強をしていないので最近の動向は何も知らない。
僕が、浦島太郎だったということもあるかな？
月末の予演会で、仲間の先生は気が付いたことをどしどし指摘していただきたい。
ブログでは、思ったことは何でも蛮勇をふるって書くので恥をかいても仕方がないが、大会でバカなことを発表すると会の名前に傷が付くので避けたいのですよ。

これまで、長々と総義歯の咬合採得を考察してきて、ついに結論が出た。

　咬合採得は、顎位を定めるというよりも、頭位を定める行為だ。

１月２３日に「中心位？」、２８日に「円錐コロ」、２月３日に「カッターの支点の形状」というのを書いて中心位について考察したが、その時にはあと一歩まで来たような気がしたが、結論は出なかった。
しかし、スウィングキーパーDが進化して、その後もう一度考察してみて、ついに結論が出たぞ～

　頭位を定めるのが咬合採得なのだから、水平位でドーソン法で採る中心位は頭位を仰向けに寝た状態に定めることなのだ。

つまり、顎関節の円錐コロ形状の慣性ジャイロ機構と、顎関節の支点としてのらせん構造と、あごろべえ先生がコメントに書いてくれたじん帯によって、頭位と高径に応じて、どこの位置でも咀嚼の支点として合理的に最適な位置に下顎頭は定まる様になっているのだ。
それを、人為的に下顎を後方回転させて採るから上手くいかないのだ。
後方回転した、後方ピッチング偏位の顎位がドーソン法の顎位だ。
それでフルマウスの補綴を入れると後ろにつまった苦しい状態になる。
たぶん、寝ているときには合っているのかもしれない。
だから、ナソロジーの大家の岩田健夫先生が、実際に応用するのが難しいと言ったのだろう。
フルマウスの補綴の権威だから、総義歯を想定した話ではない。
総義歯の咬合採得を水平位で行っている先生はけっこう多いのではないか？
クラウンブリッジだってそれで問題はあまりない。
仰向けに寝たときにも、頭位と顎位の関係に働く重力対応の機構は働いている。
中心位の咬合採得法が問題なのは、最初は後ろに押してと言い、次は押すなと言い、現在は前上方に押し付ける顎位の定め方が、最初は位置の偏位をもたらし、現在は傾きの偏位をもたらしているということだ。
ただ、現在はみんな咬合理論に眉唾になっているので、厳密なドーソン法などする人が無く、多少中心位気分？ぐらいにしているだろうから、当たらずとも遠からずで、関節を３次元的に見ることが出来るCTの普及とともに人気が復活してきたように感じる。

総義歯の咬合採得は後ろがいいわけだから、水平位で採るのは問題ないように思う。
ただ、水平位にすると舌根が沈下する傾向があるので、吸着印象で採ったものは吸着が解けて浮き上がってしまうから、床を指で押さえて咬合採得しなければいけない。
それがエラーの元になる。
ローリング偏位とピッチング偏位の修正も難しいように感じる。